Wer schreibt, der bleibt!
Mit der Patientendokumentation steht oder fällt die Abrechnungsprüfung der Kostenträger, erfolgt der Nachweis von medizinischer und pflegerischer Qualität und die Absicherung gegenüber möglichen Haftungsansprüchen.
Die Pflegedokumentation steht dabei als sehr umfangreicher und detaillierter Teil der Patientenakte besonders im Fokus.
ErlössicherungQualitätsnachweisLeistungsnachweis
Bei Fehlbelegungs- und Kodierprüfungen ist die Pflegedokumentation eine wichtige Informationsquelle für Argumente gegen- über den Kostenträgern und dem MDK. Idealerweise können damit die Anfragen zugungsten des Krankenhauses beantwortet werden. Andererseits können pauschale und lückenhaft Einträge zu DRG-Kürzungen führen Eine eigene Verantwortung hat der Pflegedienst bei der Abrechnung von Hochaufwendiger Pflege (PKMS) und der Dokumentation bei Komplexbehandlungen.
Die Verwendung als Informations-, Arbeits- und Organisationsinstrument ist nicht der einzige Nutzen der Pflegedokumentation. Die Nachvollziehbarkeit von Art und Umfang der erbrachten Leistungen und die Evaluation von Massnahmen dient dem Nachweis von Pflegequalität. Für die externe Qualitätssicherung – nicht nur beim Modul Dekubitus – sind die Pflegedokumentation und Einträge in der Kurve von Bedeutung.
Ohne Leistung ist keine Dokumentation möglich, ohne Dokumentation gibt es keine Erlöse. Pflegekräfte leisten häufig mehr, als in der Dokumenatation sichtbar wird. Die Transparenz der Leistungen ist nicht nur zur Darstellung der Qualität und Erlössicherung notwendig. Personalbedarf und -einsatz können nur die Leistung und damit den Aufwand sinnvoll gesteuert werden.
Eine vollständige, eindeutige fachlich fundierte und plausible Pflegedokumentation ist heute unverzichtbar. Pflegekräfte sind bereit zu dokumentieren, brauchen jedoch eine Fokussierung auf das Wesentliche, eine praktikablen Weg und konkrete Beispiele.